Dolor lumbar crónico
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¿QUÉ ES EL DOLOR LUMBAR CRÓNICO?

El dolor lumbar es uno de los problemas más frecuentes de asistencia médica. Afecta a casi el 80% de las personas en algún momento de su vida.

Para poder considerar una lumbalgia como dolor lumbar crónico debe superar los 3 meses de duración, pasando a denominarse lumbago. Este problema de salud conlleva un gran coste sociosanitario y su abordaje por parte del sistema de salud puede llegar a ser insostenible en un futuro no muy lejano.

Un abordaje inicial correcto en su fase aguda ayudará a reducir las recaídas y evitar la cronificación. Muchas de las personas que padecen dolor lumbar crónico tienen asociada limitación de la movilidad y de la capacidad de realizar sus actividades laborales, deportivas incluso las actividades básicas de la vida diaria.

 

SÍNTOMAS 

El dolor lumbar crónico se presenta como dolor en la zona baja de la espalda que puede irradiar hacia la zona glútea y/o caderas llegando incluso hasta el miembro inferior. Generalmente se presenta de forma aguda y se perpetúa en el tiempo dando lugar al dolor lumbar crónico.

Los síntomas suelen empeorar tras inmovilizaciones prolongadas o en posición sentada, ya que en esta posición la presión sobre los discos aumenta.

Si en la realización de práctica deportiva o actividad laborar se requieren movimientos de flexión de columna con carga, el dolor empeora.

Si el dolor irradia de manera intensa hacia la pierna podríamos estar hablando de una lumbociática que conllevaría comprensión del nervio ciático, esto puede deberse a un pinzamiento, protusión o hernia discal.

Uno de los principales problemas asociados al dolor lumbar crónico es el desarrolo de kinesofobia o miedo al movimiento, favorecido habitualmente por la recomendación errónea del colectivo médico de realizar reposo. En cualquier caso el reposo a recomendar sería el denominado reposo relativo, es decir evitación de esfuerzos intensos y manipulación de cargas, excepto en caso de que el comienzo del dolor sea de una manera súbita y afecte al control de los esfínteres o pérdida completa de sensibilidad y/o movilidad de los miembros inferiores.

Sin lugar a dudas, la recomendación de cámbios de posición frecuentes, alternancia entre posición sentado y pequeños paseos suaves y de corta duración, así como la realización de estiramientos de intensidad moderada favorecerá la pronta recuperación, pero esto lo abordaremos en la sección de tratamiento de este mismo artículo.

 

CAUSAS 

Las causas del dolor lumbar crónico pueden ser diversas. Teniendo en cuenta la base anatómica pueden derivar de estructuras óseas (artrosis) y desgaste o afectacción de las estructuras articulares (problemas discales) y ligamentos de la columna vertebral o de algunas de las vísceras que rodean la columna en la zona lumbar (riñones, páncreas).

El dolor lumbar crónico puede venir precedido por lesiones traumáticas tales como, fracturas vertebrales o espondilolistesis, problemas metabólicos que deriven en osteoporosis, tumores, infecciones o problemas derivados de intervenciones quirúrgicas discales.

El déficit en la musculatura lumbar y abdominal profunda (faja natural del cuerpo) puede provocar un mayor sufrimiento en las estructuras articulares de la columna lumbar. Todo esto sumado al deterioro natural de las articulaciones posteriores de la columna pueden provocar dolor.
La artrosis es un proceso natural degenerativo del sistema osteoarticular, si quieres más información sobre el proceso de artrosis aquí te dejaremos un enlace que hablará en profundidad sobre este tema.
El sobrepeso y permanecer de pie durante mucho tiempo así como posturas forzadas en flexión lumbar combinado con movimientos de rotación pueden aumentar el dolor.
Aquí te enumeramos algunas de las causas del dolor lumbar;
  • Alteraciones musculares tales como hipotonía o contractura muscular
  • Debilidad de la musculatura abdominal profunda
  • Artrosis en las articulaciones de las vértebras lumbares
  • Pinzamientos discales
  • Protusiones o hernias de disco.

Pero sobre todo y lo más importante es que no haya otras patologías sistémicas de base como alteraciones del riñón, del aparato digestivo, genitourinario o ginecológico y presencia de tumores.

 

DIAGNÓSTICO 

El dolor lumbar es una patología frecuente en la población. Hacer un correcto diagnóstico es fundamental para identificar si el dolor lumbar es mecánico de origen inespecífico o viene derivado de una patología más grave. La mayoría de las veces se trata de la primera causa.

El problema de este diagnóstico es que engloba practicamente el 90-95% de todos los dolores lumbares, con lo que será necesario hacer una valoración funcional exahustiva para determinar no solo el diagnóstico, sino el origen del problema.

Es importate que el médico realice una correcta historia clínica para poder encuadrar al paciente dentro de la categoría y el diagnóstico específico.

Se debe considerar la localización del dolor, la frecuencia de aparición y la duración del dolor, también se deben evaluar los posibles déficit neurológicos si los hubiese, tanto a nivel motor como sensitivo.

Igual de necesario es descartar posibles afectaciones tales como: pancreatitis, litiasis renal, aneurisma de aorta, o una enfermedad sistémica como la endocarditis o síndromes virales. En un posible síndrome de cola de caballo el hallazgo más habitual es la retención urinaria, mientras que la ausencia de retención urinaria prácticamente descarta esta patología.

Podemos sospechar de cácer en asociación de las sisguientes características;

  • Edad avanzada
  • Pérdida de peso sin causa justificada
  • Dolor revelde al tratamiento (sin mejoría)

Si la persona afectada del dolor lumbar presenta fiebre tendremos que descartar una posible infección vertebral.

Es posible también en personas de edad avanzada la presencia de aplastamientos vertebrales por fracturas de bajo impacto debido a procesos osteoporóticos.

Factores a tener en cuenta en el diagnóstico como pronóstico de la evolución del dolor lumbar, son los factores psicosociales tales como depresión, problemas relacionados con la actividad laboral, fallecimientos recientes, divorcios y el estrés emocional, tanto o más importantes que el examen físico o la intensidad y la duración del dolor.

En los pacientes cuya valoración inicial indique dolor lumbar mecánico de origen inespecífico, no es recomendable la realización de estudio de imágenes. Es de cultura popular el hecho de que los propios pacientes demanden pruebas diagnósticas, tales como radiografías, ante la presencia de dolor lumbar.

Se ha instaurado una creencia popular de que las radiografías son necesarias para un correcto diagnóstico, ello conlleva un aumento de pruebas con el consecuente coste, además de la radiación a la que se exponen los pacientes a los cuales se les realiza.

Sin embargo, en aquellos pacientes con presencia de dolor muy intenso o acompañado de déficit neurológico, o alguna afectación subyancente encontrada en la exploración o la historia clínica, si sería oportuno realizarlas.

La prueba de elección para una mejor visualización de los tejidos blandos y canal medular sería la resonancia magnética nuclear (RMN), ya que no usa radiación ionizante en comparación con la tomografía computarizada (TAC).

En caso de no conseguir remisión de los síntomas con el tratamiento conservador y exista presencia de hernia discal o estenosis del canal medular con compresión radicular y síntomas persistentes, estaría recomendado el estudio de una posible cirugía.

 

TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO

El tratamiento del dolor lumbar crónico debe realizarse desde un enfoque conservador, sobre todo en cuadros de dolor lumbar mecánico de origen inespecífico.

En caso de que el tratamiento farmacológico o la fisioterapia no sean capaces de controlar los síntomas, y siempre en presencia de compromiso radicular con afectación neurológica persistente se comtemplaría como opción posible la cirugía.

Los pacientes susceptibles de intervención quirúrgica deben ser informados de los riesgos que ello conlleva y tener presente que ésta es siempre una necesidad más que una solución. Es decir, debemos entender la operación como una solución desesperada a intentos fallidos de controlar el problema, y haber agotado previamente todas las vías terapéuticas posibles con aval científico.

En muchos casos los pacientes acuden de manera desesperada a pseudoterapias y pseudoterapeutas que aplican tratamientos sin el debido rigor científico necesario para garantizar la seguridad de los métodos a aplicar y de la propia salud de los pacientes.

Desaconsejamos rotundamente dichas prácticas ya que hacer ciencia cuesta mucho y las aplicaciones terapéuticas deben de ir basadas en la evidencia científica disponible de mayor relevancia.

FARMACOLOGÍA

Si bien es cierto que es la primera elección y la práctica habitual, hacemos un llamamiento al uso racional del medicamento. Es muy probable que los pacientes cuando acuden al servicio médico en busca de una solución para su problema nos sean suficientemente bien informados del efecto del medicamento que se les prescribe.

El tratamiento farmacológico solo puede tratar los síntomas, pero en ningún caso podrá tratar la causa del problema, sin olvidar que los medicamentos no son “pastillitas de colores inofensivas”, sino que tienen una serie de potenciales efectos secundarios de los que las personas que las consumen deben ser plenamente conscientes.

Realizar un abordaje precoz de la patología ayudará a evitar la cronicidad de la misma, sobre todo en los primeros episodios.

Los principales medicamentos prescritos para el dolor lumbar crónico son;

  • Analgésicos, entre ellos encontramos paracetamol y metamizol. Suelen utilizarse con frecuencia al inicio del tratamiento como medidas para intentar controlar el dolor, su efectividad es variable pero no suelen ser excesivamente efectivos.
  • Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES): Tales como la aspirina, ibuprofeno, diclofenaco. Aunque se utilizan habitualmente tienen unos potenciales efectos secundarios perjudiciales para la salud y sería recomendable tomarlos bajo supervisión médica.
  • Relajantes musculares: Mejoran los síntomas musculares y ayudan a dormir. Generalmente se acompañan con algunos de los anteriores.
  • Corticoides por vía general: Pueden ser efectivos para controlar el dolor pero tienen muchos efectos secundarios.
  • Otros:
    • Analgésicos opiáceos (Tramadol, Buprenorfina, Fentanilo, Oxicodona): Se utilizan como refuerzo de los anteriores si no se controla el dolor.
    • Estabilizadores de la membrana nerviosa (Gabapentina, pregabalina…): Tienen efecto sobre todo en el dolor neuropático.

 

FISIOTERAPIA

La fisioterapia es sin lugar a dudas una de las estrategias terapéuticas más utilizadas y efectivas en el tratamiento del dolor lumbar crónico. Existen diversas opciones y/o técnicas que podemos utilizar para llevar a cabo el tratamiento.

A continuación indicamos las principales;

  • Técnicas manipulativas: aunque existe en la literatura científica cierta controversia respecto a la efectividad de dichas técnicas, la manipulación vertebral tiene un riesgo mínimo de producir daño y los efectos beneficiosos en la reducción del dolor, la recuperación de la movilidad y la funcionalidad es muy superior a dicho riesgo. No obstante es necesario tener en cuenta la preferencia de los pacientes respecto al hecho de recibir o no dicho tipo de tratamiento.

 

  • Ejercicio terapéutico: es indudable que el ejercicio sistematizado tiene efecto beneficioso para el organismo. Cuando se trata de personas con dolor lumbar estamos hablando de personas es situación de salud comprometida, por lo tanto este tipo de ejercicio sería con fin terapéutico y es el fisioterapeuta el encargado de prescribir dichos ejercicios.

Se da habitualmente la práctica de recomendación por médicos o monitores de gimnasios de indicar dichos ejercicios, lamentablemente ni unos ni otros tienen la cualificación profesional ni los conocimientos necesarios para llevar a cabo dicho plan de tratamiento. Los ejercicios para el abordaje y tratamiento del dolor lumbar crónico están basados en una serie de ejercicios de control motrol protocolizados y que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de dicha afectación. Hablaremos de estos protocolos de control motor en un artículo dedicado exclusivamente a este fin.

 

  • Electroestilmulación: dentro de las posibles tipos de corrientes utilizadas, las de tipo TENS e interferenciales son las que han demostrado más efectividad. Sin embargo aunque sigue siendo una práctica habitual en el tratamiento del dolor lumbar crónico,  el ultrasonido no ha demostrado ser una opción terapéutica eficaz en los estudios que se han llevado a cabo, aunque es cierto que falta una protocolización y metodología homogénea en los estudios realizados.

 

  • Tracción vertebral: aunque a nivel de la columna cervical si existen indicios de su eficacia, es cierto que en la zona lumbar no tenemos datos sólidos que afiancen la efectividad del uso de dicha técnica en la mejoría del dolor.

 

  • Masaje: los estudios realizados no confirman que el masaje sea efectivo en el tratamiento del dolor lumbar crónico. Sin embargo suele ser una demanda habitual de los pacientes, ya sea por efecto placebo o por las expectativas generadas por el paciente al recibir dicho tratamiento, en cualquier caso es una práctica habitual en el abordaje de esta patología tan común.

ABORDAJE QUIRÚRGICO 

La cirugía de la columna, como cualquier otro tipo de operación, debe ser una necesidad y no una solución. Aún en los tiempos actuales, bien sea por sesgo del cirujano o por demanda de los pacientes de poner una vía de solución rápida a su problema, se realizan muchas más cirujías de columna de las que serían necesarias.

Muchos estudios indican que los riesgos y los efectos secundarios derivados de la intervención, en muchos casos, no solucionan el problema y si generan un riesgo innecesario como périda de sangre durante la intervención, mortalidad postoperatoria, infección, dolor crónico, lesiones nerviosas, embolia pulmonar, pseudoartrosis, una alta tasa de reintervención y fibrosis cicatricial entre otras.

El tipo de intervención quirúrgica dependerá del estudio de cada caso en particular, si éste es debido a estenosis de raiz nerviosa, estenosis del canal medular, espondilolistesis, hernia discal, etc.

 

ANÁLISIS BIOPSICOSOCIAL DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO

El dolor lumbar crónico tiene un componente integral y global en la identidad de la persona que lo padece. Puede interferir y afectar los patrones de estrategias de afrontamiento, afectando el estado sentimental y emocional, generando incapacidad y baja autoestima provocando una incapacidad inperceptible por las personas que rodean al “enfermo”.

El dolor lumbar cuando se vuelve crónico y no responde a los tratamientos convencionales, debe ser identificado para evitar incapacidades a medio-largo plazo.

Debemos tener en cuenta que la afectación puede llegar a abarcar todo el espectro vital de la persona, desde el ámbito laboral, social, familiar, de pareja, ocio y convertirse en una verdadera limitación para desarrollar una vida plena y con normalidad.

Es muy importante el control sobre la esfera psicológica para evitar estados de ánimo con tendencia depresiva, éste factor se ha estudiado en la literatura científica como un marcador de mal pronóstico para la evolución del problema.

 

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR

En el tratamiento de pacientes con dolor lumbar crónico,  se ha demostrado que es necesario abordarlo desde un enfoque multidisciplinar para obtener mejores resultados. Desde este enfoque podremos abordar los aspectos físicos, psicológicos, emocionales y socio-profesionales de la enfermedad.

Es necesario tener en cuenta que cuando el dolor se prolonga más de lo habitual, se entra en un círculo vicioso de dolor, miedo al movimiento, incapacidad, bajo estado de ánimo, ello conlleva más miedo, menos movimiento y más dolor, provocado en muchas ocasiones por los cambios en los patrones normales de movimiento.

Para hacer frente a todos estos factores es necesario por lo tanto, un equipo multidisciplinar, para ayudar a superar un problema que puede cursar con meses o años de evolución.

Psicólogos, médicos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales son los profesionales habituales que intervienen en los equipos multidisciplinares encargados de ayudar a los pacientes a superar su enfermedad o mejorar su calidad de vida. Es importante que haya una buena sintonía y colaboración entre todos ellos para poder elaborar un tratamiento efectivo.

Lamentablemente en España, el médico quiere absorver en muchos casos todas las esferas terapéuticas provocando grandes limitaciones en la recuperación de los pacientes, cronificando los tratamientos farmacológicos más allá del tiempo necesario, y en caso de no obtener resultados con la medicación, propuestas de intervenciones quirúrgicas ineficaces e innecesarias.

Debemos entender el médico como el profesional encargado principalmente del diagnóstico médico o fisiopatológico y la prescripción farmacológica, una vez realizado esto, corresponde al resto de profesionales sanitarios realizar su intervención específica.

Los enfoques de tratamiento multidimensionales que consideren los componentes físicos, cognitivos, afectivos y conductuales serán los más efectivos para las personas afectadas con dolor lumbar crónico.

No realizar un correcto abordaje del miedo al movimiento afectará a muchas facetas de la vida del paciente incluida la actividad laboral.

Llegar al aislamiento social, la baja autoestima y la percepción errónea del dolor junto con las falsas creencias sobre el curso del problema, retrasará una adecuada recuperación y vuelva a la esfera profesional.